Que Esperar De Su Reclamo de Compensación Al Trabajador

Desde Archivar Su Reclamo hasta Máxima Recuperación Medica

El inicio de su caso de compensación al trabajador es dominado por tres factores principales; Que la compañía de seguros acepte su reclamo, obtener el tratamiento médico adecuado para el trabajador lesionado y obtener los beneficios de incapacidad temporal durante el tiempo el este trabajador no pueda trabajar de acuerdo a la opinión médica. Este proceso se inicia cuando se archiva el reclamo con la corte de Compensación Al Trabajador y termina cuando el medico primario da de alta al trabajador lastimado indicando que ya obtuvo su Máxima Recuperación Medica.

A menudo las compañías de seguros aceptan la responsabilidad de los reclamos inmediatamente. Pero a veces retrasaran su decisión para conducir una investigación del accidente. Esta investigación puede involucrar solicitar archivos médicos del trabajador lastimado así como una entrevista formal para tomar la declaración bajo juramento. Un caso no está necesariamente inactivo ya que existen médicos que aceptaran dar tratamiento bajo un embargo al caso (esto significa que el doctor no recibe pago por servicios a menos que ganemos el caso). Adicionalmente existen otros beneficios del Gobierno disponibles como substituto del beneficio de incapacidad temporal. Si la compañía de seguros niega el caso, se puede solicitar una audiencia en corte con el propósito de definir si la lesión es como resultado del empleo, aunque el Juez prefiera esperar hasta el final del caso para tomar una decisión.

Aun cuando una compañía de seguros acepte la responsabilidad de un reclamo, pueden existir disputas sobre si el tratamiento médico es necesario y razonable. Cuando una compañía de seguros rehúsa autorizar tratamiento médico o estudios diagnósticos solicitados por el médico de cabecera del paciente, la disputa es decidida por una red de médicos a través del proceso llamado Revisión Utilitaria. Si este proceso es a favor de la compañía de seguros, el trabajador lastimado podrá apelar esta decisión a través de una Revisión de Medico Independiente. Excepto en casos muy limitados la decisión final de este proceso no se puede apelar en corte.

Pueden existir disputas sobre el beneficio de incapacidad temporal. La más común es si el trabajador lesionado está capacitado o no para trabajar y por lo tanto si es elegible para recibir beneficios. Cuando este tipo de disputas se presentan son usualmente resueltas por medio del médico primario el cual escribe un reporte médico. Cuando alguna de las dos partes no está de acuerdo con esa opinión médica se elige a un médico neutral o sea un Medico Examinador Acordado. Cuando las dos partes requieren de la asistencia del Gobierno para elegir a un médico, este se llama Medico Examinador Calificado. Este médico revisara el archivo médico del paciente, al trabajador lastimado y escribe su opinión médica en un reporte respecto a la elegibilidad para beneficios de incapacidad temporal. Si aún no están de acuerdo las partes interesadas, cualquiera de las dos podrá solicitar una audiencia para determinar este factor de incapacidad temporal, aunque el Juez puede decidir esperar hasta que todo el caso esté

preparado para concluirse.

Desde Recuperación Medica Máxima hasta Arreglo Final

La segunda parte de su caso de compensación al trabajador se enfoca en la incapacidad permanente, cupones o vales de trabajo y tratamiento médico en el futuro. Es también aquí donde los factores que no se resolvieron en la primer parte del caso se solucionan. Empiezan cuando el medico primario escribe un reporte médico declarando la condición del trabajador lesionado como permanente y estacionaria. Este reporte indica que el trabajador lesionado ya ha tenido una recuperación máxima medicamente y describe cualquier residuo de incapacidad con la que haya quedado el paciente, hace la recomendación de si el paciente requiere de tratamiento médico a futuro y si puede regresar a trabajar a su trabajo regular o necesita buscar una nueva línea de trabajo. Si las dos partes están de acuerdo con la opinión médica de este doctor primario entonces podrán llegar a un acuerdo para concluir y resolver el caso. Si alguna de las partes no esta de acuerdo, todos los factores del desacuerdo serán resueltos a través de un Medico Evaluador Acordado o sea un medico neutral. Cuando las partes necesitan pedir la ayuda del Gobierno a este tipo de medico se le conoce como Medico Evaluador. Cualquier discrepancia medica entre el doctor primario y el medico evaluador independiente o el medico neutral se resuelven por las dos partes interesadas antes de una audiencia de otra forma, tendrán que solicitar un Juicio formal y será determinado por el Juez en el Juicio.

Tratamiento Médico A Futuro Y Reapertura De Un Caso

La última fase de su caso de compensación al trabajador gira alrededor del tratamiento médico el cual debe proporcionársele de acuerdo a sus necesidades y posiblemente re-abrir su caso si su condición se empeora.

Cuando existe una disputa sobre qué tipo de tratamiento es razonable y necesario en esta fase de su caso, este se maneja como si fuera la primera etapa. Si la compañía de seguros rehúsa autorizar cualquier tratamiento o estudio diagnostico recomendado por su médico, la disputa es decidida por medio de un medico neutral a través del proceso de Revisión Utilitaria. Si la decisión de la Revisión Utilitaria es a favor de la compañía de seguros, el trabajador lesionado puede archivar una apelación para una segunda revisión. A esto se le llama Revisión Medica Independiente. Excepto en un caso muy limitado, todas las decisiones de una Revisión Medica Independiente son definitivas y finales, por lo cual no se pueden apelar en corte.

S una lesión se deteriora al punto del cual un médico de compensación al trabajador no esperaba, existe la posibilidad de re-abrir el caso por medio de una petición a corte para solicitar una nueva decisión del extenso del daño que aumento la incapacidad del trabajador lesionado. Este proceso deberá de iniciarse dentro de los cinco años a partir de la fecha de la lesión. El resultado puede incrementar el porcentaje del beneficio de incapacidad permanente.

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